健康杀手之甲状腺功能亢进症为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进症?钙、维生素D缺乏以及慢性肾病是主要原因

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摘要:甲状腺功能亢进作者:山东大学附属济南市中心肾内科/血液净化科 吴春玲甲状腺功能亢进症简称"甲亢",是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素,造成机体代谢亢进和交感神经兴奋,引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时

甲状腺功能亢进

作者:山东大学附属济南市中心肾内科/血液净化科 吴春玲

健康杀手之甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症简称"甲亢",是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素,造成机体代谢亢进和交感神经兴奋,引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。我国甲状腺功能亢进患病率为3.7%左右,女性常见令,最常见的病因:弥漫性毒性甲状腺肿( Graves病)

定义

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT) 简称继发性甲旁亢,是指慢性肾功能不全、维生素D缺乏、骨软化症以及小肠吸收不良综合征等原因引起的血钙,血磷过高,血镁过低使甲状旁腺腺体收到刺激后增生,肥大,分泌过多的甲状旁腺激素,代偿性维持血钙,血磷正常。

近年来随着生活水平提高及饮食结构变化,高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升,导致慢性肾衰患者的发病率随之升高,慢性肾衰竭已成为引起继发性甲旁亢的主要原因。研究显示,PTH水平的增高与患者死亡率和骨折发生风险增加显著相关。因此,加强对患者钙、磷及PTH的管理,已成为管理慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)的重要环节。

为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进症?钙、维生素D缺乏以及慢性肾病是主要原因

继发性甲旁亢发病原因

引发SHPT的情况有很多,任何一种长期引发低钙血症的情况都会出现SHPT,其中包括:钙缺乏,维生素D缺乏以及慢性肾病。维生素D是人体内非常重要的控制血钙水平的物质,具有类似甲状旁腺素的功能:升高血钙水平。主要通过促进肠钙吸收及骨钙释放。当维生素D缺乏时,食物中的钙吸收不足导致过多的甲状旁腺素生成。

肾病患者中,以下几种状况可能导致甲状旁腺素升高:

肾脏不能有效、足量的实现血液过滤;磷酸盐不能排出体外而在体内堆积,而这也改变了血钙水平;肾脏活化维生素D、帮助钙吸收的的能力下降;

继发性甲状旁腺功能亢进发病率高

为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进症?钙、维生素D缺乏以及慢性肾病是主要原因

SHPT的危害

继发性甲状旁腺功能亢进危害大

继发性甲旁亢(SHPT)是慢性肾脏病常见及严重的并发症之一,其危害也是巨大的。

继发性甲旁亢的危害——难以忍受的骨痛

一、主要症状

1、焦躁,心悸,失眠,肌颤。

骨痛,肾性骨病的常见表现

不知不觉出现;负重部明显;转动身体时加重;多见于腰背、下肢等,也可能四肢均有疼痛;偶有突发性疼痛,按摩和局部热疗均不能缓解;

继发性甲旁亢的危害——骨折骨畸形

骨骼损害的其他表现

病理性骨折多见于肋骨、腰椎、下肢等部位;骨折为自发性或轻微外力所致;骨骼畸形成人通常出现腰椎侧凸、脊柱后凸(驼背)和胸部畸形;

继发性甲旁亢的危害——“退缩人”

2、怕热,多汗,消瘦,乏力。

3、肠蠕动加快,食欲亢进,食欲亢进,大便次数增多

4、月经稀少

5、眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、突眼,复视。

健康杀手之甲状腺功能亢进症健康杀手之甲状腺功能亢进症

二、主要体征

1、甲状腺肿大,甲状腺震颤,心动过速,房颤,静止时震颤,皮肤湿热,毛发细软,指甲剥离,生理反射亢进。

退缩人综合征,继发性甲旁亢性骨病的常见并发症

健康杀手之甲状腺功能亢进症

2、甲状腺功能亢进炎症:双眼球突出,上眼睑孪缩,眼裂增宽( Dalrymple征),上眼睑移动滞缓(vongraefe征),瞬目减少( Stellwag征),下视露白( Graefe征),集合运动减弱( Mobius征),上视无额纹( Joffrey征),眶周水肿。

身高明显缩短;头面部缩小畸形、重度鸡胸,四肢长骨均弯曲、辨析、杵指状;四肢骨和脊柱压痛明显;伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等;为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进症?钙、维生素D缺乏以及慢性肾病是主要原因

继发性甲旁亢的危害——血管钙化

继发性甲旁亢使得骨钙吸收增加,血液中的钙增多,这些过多的钙会随血液到达各个脏器,会发生异位钙化,一旦这些钙化发生在心血管系统,如不及时治疗,就会引发心脏病甚至死亡。

血管钙化已经被证实是慢性肾脏病晚期患者发生死亡的关键预测因素

超过50%的高龄透析患者死于血管钙化,其风险比普通人群高出20~30倍;

40%~60%的患者CKD3~5期患者存在冠状动脉和主动脉的钙化,而CKD5期患者的钙化率高达80%~90%。

3、老年人症状与体征常常都不典型,称为淡漠型甲状腺功能亢进

心血管系统钙化的后果

三、评估

1、病史:甲状腺功能亢进常见症状,女性月经史,家族史。

2、查体:血压;甲状腺,心肺查体,神经系统。

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3、血TSH,FT4,FT3,TT4,TT3,rrl3(tsh状腺功能亢进最重要的指标)

4、血常规,肝肾功能指导治疗选择

5、TRAb( TSH receptor antibody)(+)提示为 Graves病, Graves病还可以出现ANA等抗体。TPOAb(+),TgAb(+)提示桥本氏甲状腺炎。

6、甲状腺摄131I率,Graves病时升高,亚急性甲状腺炎时降低。

7、甲状腺B超。

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四、鉴别诊断

1、Graves病:甲状腺功能亢进最常见的病因,中青年女性,甲状腺弥漫性肿大,眼征(+),胫前黏液性水肿,80%的患者TRAB(+).

2、甲状腺自主功能腺瘤:单个结节为 Plummer病(患者年龄较轻),多结节为多结节毒性甲状腺肿(患者年龄较大,碘缺乏地区常见)

3、亚急性甲状腺炎:病毒感染后,甲状腺弥漫肿大,压痛,可伴发热,

炎性指标增高。为自限性病程,甲状腺功能亢进后多伴一过性甲状腺功能减退。

桥本甲状腺炎(慢性甲状腺炎):免疫相关, IPOH(+),TgAb(+),甲状腺弥漫性肿大、质韧、无压痛,一过性甲状腺功能亢进后长期甲状腺功能减退。

碘甲状腺功能亢进:与过量摄碘、药物有关。

药物:胺碘酮,造影剂,-干扰素,锂,IL-2等。

其他少见原因:垂体TSH瘤,卵巢甲状腺肿伴甲状腺功能亢进,副瘤综合征,HCG相关性甲状腺功能亢进。

五、治疗

1、高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食,适当休息。

2、镇静剂

3、Graves,普萘洛尔控制心率。

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4、抗甲状腺药物:甲基硫氧嘧啶MTU,丙基硫氧嘧啶PU,甲巯咪唑MM,他巴唑CMZ,注意不良反应,如粒细胞减少,药疹,肝损害/中毒性肝炎,定期查血常规、肝肾功。PTU可引起丙嘧相关血管炎。

5、治疗:除孕妇和儿童外均可采用,复发率比药物治疗低,最主要不良反应为甲状腺功能减退。

6、手术:适用于孕妇、药物治疗失败、甲状腺明显肿大压迫气道等。复发率最低。主要并发症有甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、甲状腺功能减退等。

7、Graves眼病:激素,术后放射治疗。

8、甲状腺自主功能腺瘤,单发:手术或治疗,多发:首选1311治疗.

六、患者教育

1、甲状腺功能亢进是一慢性疾病,药物治疗至少维持1-1.5年。

2、与患者沟通不同治疗方案的利弊,选择最适合患者的治疗方案。

3、怀疑甲状腺功能亢进危象的患者及时转至急诊处理。

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4、针对患者选择的治疗方案转诊至相应科室,如内分泌科和医学科、外科等。

5、严重突眼者转至眼科处理。

6、TSH降低是诊断甲状腺功能亢进最重要的指标。

7、老年患者症状不典型,容易误诊。

8、TRAb和摄1311率对于病因的诊断意义很大。

9、药物治疗有大约50%的复发率。

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