桥本甲状腺炎:无麸质、低碳、AIP饮食的临床证据发现甲状腺结节怎么办?甲状腺结节之桥本甲状腺炎又是什么鬼?

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摘要:说起甲状腺结节我想大家并不陌生,尤其是沿海城市,是人群高发区。在临床上一些人常规检查时多有甲状腺结节,至于用不用治疗,看甲功、甲状腺彩超,如甲功异常,有临床症状,比如乏力,烦躁,心慌等需要治疗。至于结节是否需要手术切除(怀疑是恶性的),看结节的形态、

发现甲状腺结节怎么办?甲状腺结节之桥本甲状腺炎又是什么鬼?说起甲状腺结节我想大家并不陌生,尤其是沿海城市,是人群高发区。在临床上一些人常规检查时多有甲状腺结节,至于用不用治疗,看甲功、甲状腺彩超,如甲功异常,有临床症状,比如乏力,烦躁,心慌等需要治疗。至于结节是否需要手术切除(怀疑是恶性的),看结节的形态、大小、单发还是多发、血流情况如何综合去评估。那么引起结节的原因又是多种因素,如饮食结构,遗传倾向,局部炎性反应及自身免疫损失等等。下面就浅谈下临床上导致结节的桥本甲状腺炎。为什么叫桥本甲状腺炎,是因为是日本的桥本君发现的。桥本甲状腺炎又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。正常人甲状腺存在大量的滤胞细胞,而桥本甲状腺炎人的甲状腺被淋巴细胞攻击,一部分被淋巴细胞占领,导致内部紊乱性攻击。所以又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎,自身免疫性甲状腺炎。什么是自身免疫性,是什么鬼?首先,我们先了解下人的免疫系统,免疫系统是我们身体的警察,是保护我们身体不被细菌、微生物攻击的防御系统。当我们身体被细菌、病毒等外源性因素攻击时,免疫系统里的警察叔叔即刻出现,去消灭那些外来的侵略者(抗原),同时识别并产生一系列的应对措施(抗体)。抗体的出现就是为了消灭抗原 ,当抗体(警察)叔叔忘乎所以的攻击侵略者时,也许是被胜利冲昏了头脑,不但攻击敌人,就连自己人也攻击,这种乌龙事件就叫自身免疫性疾病。发现甲状腺结节怎么办?甲状腺结节之桥本甲状腺炎又是什么鬼?言归正传,甲状腺被自身免疫系统里的警察胡乱攻击,导致甲状腺之家受损严重,甲状腺系统里的自家大小姐(甲状腺球蛋白Tg—生孩子T3、T4)被自家警察(抗体Ab)追着到处乱跑,而管家过氧化物酶(TPO)也被警察到处追,甲状腺细胞破坏的越厉害,流浪的Tg与TPO及抗体就越多,这就是桥本甲状腺炎患者化验单球蛋白及抗体升高的原因。没人管的T3、T4只能跑到血液里,导致甲亢,因为不是自己家,不适应新的环境因素,导致T3、T4一部分凋亡,又到正常期,然而好景不长,T3、T4继续凋亡促甲状腺素会反射性的升高,导致甲减。这就是桥本甲状腺炎患者一般经历的甲亢—正常—甲减的变化过程。所以临床上让您定期复查彩超及甲功,主要看处于哪一期。当然这种变化也不是绝对的要看自身甲状腺免疫应答的情况。发现甲状腺结节怎么办?甲状腺结节之桥本甲状腺炎又是什么鬼?至于甲亢期的症状可出现烦躁,心慌,多食,易胖,性格改变。发现甲状腺结节怎么办?甲状腺结节之桥本甲状腺炎又是什么鬼?甲减可出现怕冷,汗出,心率慢,食欲下降等。对于治疗:要看甲功情况和临床症状。甲功正常没有不适不用服药,定期复查。甲功异常及有临床症状需要治疗,但具体用药情况需要化验结果,找专业医生指导。

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis,简称“桥本”)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎。在1912年,日本九州大学的桥本教授第一次发现报道,所以以他的名字命名。

桥本甲状腺炎与Graves 病 (Graves’ disease,GD)均属于自身免疫性甲状腺疾病 (autoimmune thyroid disease,AITD),两者有类似的发病机制,如甲状腺淋巴细胞炎症和血清甲状腺自身抗体阳性。桥本的病理过程主要通过相关免疫细胞和抗体介导免疫应答,进而破坏自身甲状腺细胞。

桥本的主要抗体为甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。 桥本患者有95%的TPOAb偏高,和60%的TgAb偏高。[1] 随着病情发展,甲状腺素检测值一般呈现为TSH偏高,而T3和T4偏低。

桥本患者的自身免疫系统不断攻击甲状腺细胞,最终导致甲状腺受损和甲状腺功能减退(甲减)的有关病征,临床上治疗桥本甲状腺炎以甲状腺素替代药物左旋甲状腺素为主,目标为改善甲状腺功能和减少因为甲减导致的甲状腺功能减退的有关病征。 [2]

AITD的桥本和Grave病关系

桥本甲状腺炎患者主要症状为甲减,但也可能出现甲亢病征,除了部分患者因为甲状腺素替代药物使用剂量的原因外,另一个原因是跟Graves病同时发生,当桥本患者的TRAb自抗体也呈阳性时,显示Graves病可能也存在。我国临床上可能称之为桥本甲亢,但这其实并不准确。

桥本甲状腺炎:无麸质、低碳、AIP饮食的临床证据

中国医科大学附属第一医院在2019年发表的病例研究,[2] 记录了桥本患者在开始确诊时呈现典型甲减病征,包括TPOAb, TgAb为阳性,TSH高但T3和T4低, 在使用甲状腺素替代药2个半月后,却又出现甲亢的病征,检查发现TSH低于正常水平,停了甲状腺替代药物后1个月,TSH仍然在低位,而T3和T4高于正常,而此时不单TPOAb,TgAb为阳性,TRAb同样呈阳性,显示Graves病同时出现。类似的桥本患者出现甲亢的病例在国外也有记载,[3] [4] [5] 但出现甲亢的桥本患者检查TRAb自抗体很多时都呈阳性,所以桥本甲亢患者,更准确的可能是从桥本甲状腺炎进而也发展为Graves病,导致甲亢。

TPOAb和TgAb虽然是桥本的标志性抗体,但是单纯Graves甲亢患者中TPOAb和TgAb阳性率也高达70%,因此仅通过 TPOAb 及TgAb阳性难以确诊桥本甲亢。桥本患者中亦有10%到20% TRAb 阳性,因此TRAb 阳性也不能排除桥本。[2]

桥本的诊断留给有经验的医生,这里需要指出的是, AITD中桥本和Graves 可能代表了相同疾病谱的两个方面。AITD 公认的发病机制是易感基因加上环境因素。 两种AITD病,首先出现的健康问题是免疫系统失衡,导致身体炎症,检查指标是自抗体呈阳性;其次的健康问题才是甲状腺功能减退或亢进,原因是免疫系统介导的不同细胞的炎症造成甲状腺不同细胞的损伤,当TPOAb,TgAb和TRAb等AITD的自抗体都出现时,究竟是甲亢还是甲减,更多可能取决于哪些细胞的损伤更严重。

影响桥本病情的饮食

哈尔滨医科大学附属第一医院的对照组研究发现,[6] 桥本患者的肠道菌群跟健康人群不一样,但桥本患者间的肠道菌群非常类似,而且跟临床病征有相关性。 抗生素的使用影响肠道菌群,[7] 而同时患上肠道疾病跟AITD疾病的患者众多,2020年奥地利发表的研究论文,回顾了肠道跟AITD的关系,发现桥本和Graves经常跟乳糜泻或麸质不耐受同时存在,而肠漏增加肠道中的抗原进入血液系统,刺激免疫系统,而肠道菌群和肠道环境影响微量营养的吸收,很多微量营养包括碘、铁、铜、硒都影响甲状腺功能,而AITD患者缺乏微量营养是普遍现象。[8] 种种因素都指向肠道跟AITD疾病的关系。

桥本甲状腺炎:无麸质、低碳、AIP饮食的临床证据

饮食影响肠道环境,下面研究探讨过不同饮食更肠道和桥本的关系。

豆制品 – 豆制品可能影响甲状腺替代药物的吸收,[9][10] 豆制品中的生物类黄酮,特别是金雀异黄酮,压抑TPO活动,而TPO对甲状腺功能尤为重要。 [11] 但有趣的是,动物使用让小鼠食用大剂量的豆制品,小鼠血液中的金雀异黄酮显著升高,而TPO功能降低接近50%,但小鼠并没有出现甲减现象,证明异豆制品对小鼠并没有造成甲减症状。 而且桥本甲状腺的首要健康问题是自免疫系统失衡,之后才是甲状腺功能减退。2016年的一项对桥本甲状腺患者的临床试验,[12] 218名患者连续一个月服用了异黄酮(金雀异黄素),血液分析发现受试者的T4和Ft4增加,TSH减少,自免疫系统自抗体TPOAb和TgAb减少,致炎症细胞因IL-2 也降低。研究的结论是,异黄酮对改善甲状腺功能和减少自免疫系统压力有帮助。

十字花类菜 – 十字花类菜含有致甲状腺肿物(goitrogens),影响甲状腺素的产生。 例如西兰花含有大量萝卜硫苷(glucosinolates),影响碘的吸收。动物实验的确发现十字花类菜压制甲状腺功能,但人类临床并没有同样发现。 [13]那桥本患者是否应该避开十字花类菜? 2019年的对照组临床研究,[14]45位女性介绍试验,连续84天每天饮用含西兰花苗提取物(萝卜硫苷,萝卜硫素)的饮料,甲状腺功能并没有受影响。功能医学医生/专家普遍认为十字花类菜对桥本甲状腺炎不构成问题,而且十字花菜含有大量的有机硫抗氧化物,对减轻炎症有帮助。 如果担心致甲状腺肿物,就记得煮食再吃,这样进一步把风险降低。[15] [16][13]

肉和奶类饮食- 2020年11月才发表的一项对照组研究,[17] 比较了81名桥本患者和119名健康对照组,发现桥本患者爱吃红肉和奶类较对照组高,而健康对照组食用蔬菜,家禽的更多,而且研究也发现地中海饮食对AITD可能有保护作用,而减少动物来源的饮食可能降低桥本患者的氧化应激和对AITD有保护作用。

无麸质饮食- 2018年的一项先导性对照组临床研究,[18] 16名桥本患者实行6个月的无麸质饮食,桥本自抗体减少了,维生素D水平相对对照组也稍有提升,SPINA-GT(甲状腺的最大分泌能力)指数有所改善,而SPINA-GT影响TPOAb和TgAB自抗体水平,维生素D水平则跟TPOAb有关。 但无麸质饮食干预组在甲状腺功能上没有明显改善。 研究的结论是无麸质饮食可能对改善女性AITD患者有临床上好处。

AIP饮食- 2019年的一项先导性干预研究,[19] 17名20-45岁女性桥本患者连续10周接受AIP饮食的指导,结果显示无论甲状腺有关指标和自抗体都没有明显改善,但功能医学标准下的健康有关的生活质素(HRQL)改善,炎症指标CRP减少了29%,研究的结论是提供AIP饮食指导可能可以改善女性桥本患者的炎症指标和健康有关的生活质素。

人工甜味剂 – 2018年的病例研究,[20] 一名52岁女性桥本患者连续3年每天喝不少的含“无糖”饮料(例如健怡可乐),出现AITD的甲减病征,TSH高,T3和T4低,而TPOAb自抗体同样飙升。 当这些“无糖”饮料戒掉后,患者的甲状腺功能和TPOAb自抗体很快就回复正常。人工甜味剂减少肠道益生菌,在动物实验中也发现人工甜味剂(三氯蔗糖)对甲状腺功能造成压力,导致T3和T4下降,[21] 甜味剂(阿斯巴甜)的代谢物在动物实验也证实可以压抑甲状腺细胞,导致T3和T4减少。[22]

低碳水饮食 – 2016年的一项对照组临床试验,[23] 180名桥本患者(84男,96女)连续3周减少碳水的摄入,饮食结构为12%-15%为碳水化合物,50%-60%蛋白质,25%-30%脂肪,患者也吃大量的叶子蔬菜,减少肥肉和剔除奶类,麸质,鸡蛋,米饭,水果和goitrogenic食物。3周后患者不但体重下降了,TSH显著降低,而且几项甲状腺自抗体都明显下降,而对照组的自抗体则上升。

桥本甲状腺炎:无麸质、低碳、AIP饮食的临床证据

总结

桥本甲状腺炎是先自免疫系统失衡,而炎症导致甲状腺细胞受损,进而引致甲减,当桥本跟AITD的Graves病同时出现时,也可能出现甲亢病征。饮食改善桥本病的研究不少,但都没有能得出较强的证据证明哪一种饮食方式最有效。但可以肯定的是,饮食改善桥本病征,首要在于减少炎症:

1 无麸质饮食和AIP饮食等都可能对桥本病征有帮助,但并不足够;

2 人工合成甜味剂容易造成肠道菌群混乱,不利桥本病的康复;

3 增加蔬菜减少动物来源食物可能对桥本病有帮助;

4 减少精制碳水,增加蔬菜的饮食看来对改善桥本的效果不错;

参考:

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[2] 李玉姝.(2019).桥本甲亢的鉴别与处理.中国实用内科杂志,28-31.doi:CNKI:SUN:SYNK.0.2019-04-008.

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[8] Knezevic, J., Starchl, C., Tmava Berisha, A., & Amrein, K. (2020). Thyroid-Gut-Axis: How Does the Microbiota Influence Thyroid Function?. Nutrients, 12(6), 1769. https://doi.org/10.3390/nu12061769

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[13] Myers, A., Cruciferous Vegetables Cause Thyroid Problems? https://www.amymyersmd.com/article/cruciferous-vegetables-cause-hashimotos/, last viewed: Dec 18, 2020

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[15] Izabella Wentz (2018), Top 7 Hashimoto’s Food Myths,

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[16] [美]沙拉.巴兰坦(Sarah Ballantyne)著. 原始饮食:远离自身免疫性疾病的细胞营养学[C] 邓源 译;郑璐 :北京科学技术出版社: 2018

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[22] Patel, Kumud & Bhatt, Huthi Venkatakrishna & Choudhury, A. (2003). Alteration in Thyroid after Formaldehyde(HCHO) Treatment in Rats.. Industrial health. 41. 295-7. 10.2486/indhealth.41.295.

[23] Messina, Giovanni & Esposito, Teresa & Lobaccaro, Jean-Marc & Esposito, Maria Grazia & Monda, Vincenzo & Messina, Antonietta & Paolisso, Giuseppe & Varriale, Bruno & Monda, Marcellino. (2016). Effects of low-carbohydrate diet therapy in overweight subjects with autoimmune thyroiditis: Possible synergism with ChREBP. Drug Design, Development and Therapy. Volume 10. 2939-2946. 10.2147/DDDT.S106440.

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